건강보험 부당청구 판례분석 및 대응방법

 

 

 

병원 부당청구 업무정지 행정심판 중앙행정사(국번없이 ☎1811-1837)

 

 

1. 건강보험 부당청구 처벌 시스템 개요

우리나라는 1977년에 처음으로 일반 국민에 대한 의료보험제도와 의료지원이 필요한 수급자에 대한 의료보호제도를 강제로 도입한 이래 12년이 지난 1989년 국가차원에서 전국민 의료보장 제도를 실현하였습니다.

선진국도 놀랄정도로 저렴한 보험료를 통해 전국민이 상당한 수준의 의료서비스를 받을 수 있는 의료 보장제도가 국가차원에서 성공적으로 정착되었다는데 나라 안팎의 평가가 일치되고 있습니다.

이러한 선진적인 의료보장제도 정착과정에서 낮은 비용의 의료서비스를 위한 강력한 의료비 평가 및 지출감축 유도체제 구축을 위한 국가주도노력과    의료서비스 공급자들의 상당한 희생과 협력이 큰 역할을 하였습니다.

현재도 낮은 의료수가 체계와 지나친 가격통제와 평가 및 적발시스템은 의료계의 큰 불만중의 하나로 남아있습니다.

병원 부당청구 업무정지 행정심판 중앙행정사(국번없이 ☎1811-1837)

이러한 국민건강보험제도를 유지 운영하는 법제의 큰 틀은 의료법과 국민건강보험법, 의료급여법의 3두 마차체제로 되어 있습니다.

국민 모두가 소득과 재산에 따라 건강보험료를 납부해서 의료비 지출기반을 조성하고 국민보험공단이 이를 관리하며 의료인이 의료행위를 한 후 이에 대한 요양급여를 국민건강보험공단에 청구하고 이과정에서 국민건강보험공단은 산하 건강보험심사평가원의 평가를 거쳐 의료비 적정 여부를 평가하여 청구한 진료비를 지급하는 형태로 이루어지고 있습니다.

이러한 건강보험법의 틀을 토대로 건강보험심사평가원은 요양기관이 속임수나 그밖의 부당한 방법으로 보험급여를 청구해 지급받은 경우 보건복지부는 부당청구 요양기관에 대해 법에 따라 1년이내 범위에서 업무정지 처분을 하고 있습니다(국민건강보험법 98조).

부당청구에 따라 지급된 급여와 관련 요양기관 급여에 대해서는 건강보험공단이, 의료급여에 대해서는 시군구 등 지자체가 전액 환수하도록 하고 있습니다.

이경우 업무정지 처분에 갈음하여 부당청구한 금액의 5배 이하의 과징금을 부과할 수 있도록 되어 있습니다.(국민건강보험법 99조)

상습적인 부당청구를 일삼는 의료기관에 대해서는 업무정지 및 급여 환수와 별도로 부당청구 정보를 대외에 공표할 수 있고 해당    의료인에 대해서는 허위청구의 금액과 비율에 따라 1년이내 면허 처분을 할수도 있으며 사기죄 등으로 형사고발하기도 합니다.

병원 업무정지 행정심판 중앙행정사(국번없이 ☎1811-1837)

2. '속임수나 그밖의 부당한 방법에 의한 청구' 해석

이와 관련 의료인들은 행정심판이나 소송에서 부당청구에 고의나 의도성이 있는 적극적이고 악의적인 부당청구로 제한해야 한다는 주장을 많이 개진하고 있습니다.

그러나 행정심판위원회나 법원에서는 의료기관이 요양급여비용을 받기 위해 허위의 자료를 제출하거나 사실을 적극적으로 은폐할 것을 요할 뿐 아니라 관련 법령에 의해 요양급여비용으로 지급받을 수 없는 비용임에도 불구하고 이를 청구하여 받는 행위를 모두 포함한다고 넓게 해석하고 있습니다.

국민건강보험법, 국민건강보험 요양급여에 관한 규칙, 보건복지부장관이 고시하는 요양급여관련 고시규정뿐 아니라 의료법, 약사법,의료기사 및 의료기기 관련 법 등 의료행위 및 기기와 관련된 여러가지 다양한 법령을 고의나 과실로 위반하여 진료를 하고 해당급여를 건강보험공단에 청구하는 경우 모두 그밖의 부당한 청구에 포함되는 것으로 보고 있습니다.

방사선 진단장비에 대하여 법정요건에 따른 신고 검사절차를 완료하지 않은 상태에서 우선 진단장비를 설치하여 환자진료에 사용한후 나중에 신고검사를 완료한 경우 미신고 기간동안의 급여청구에 대해 건강보험공단이 환수처분을 하였습니다.

이에 대해 의료기관은 최종적으로 적합한 기기로 판정이 된 이상 그 이전에 해당장비를 사용하여 발생한 요양급여비용을 모두 환수하는 것은 부당하다고 불복하였습니다.

법원에서는 결과적으로 이건 장비가 적합판정을 받았으나 만약 부적합 판정을 받은 불량품이었다면 그로 인해 적절한 진단을 받지 못한 환자들의 건강과 생명에 심대한 영향을 미칠 수도 있었고 법령상의 신고 검사를 받지 않은 이사건 요양급여장비를 이용한 진단이 위법한 것으로서 그에 실제로 소요된 비용이 있더라도 이는 요양급여 비용으로 청구할 수 없는 것으로 환수처분은 정당하다고 판결(대판 2008두3975)한 바 있습니다. 

병원 업무정지 과징금 행정심판 중앙행정사(국번없이 ☎1811-1837)

3. 부당청구에 해당하지 않은 사례

첫번째 경우는 임상병리사가 아닌 간호사가 심전도검사를 실시하여 그 요양급여비용을 청구한 경우 의사의 지도하에 이루어졌는지 여부를 판단하여야한다고 함으로써 부당한 청구가 아닌 것으로 본 사례(대판 2009도794)가 있습니다.

두번째로는 간호사만 병실을 돌며 욕창 등 처치를 한후 급여를 청구한데 대해 간호사가 위법한 의료행위를 한 것으로 보아 요양급여를 전액 환수한데 대해 법원은 간호사가 진료보조행위를 함에 있어 행위하나하나마다 의사가 현장에 입회하여 일일이 지도감독해야한다고 할수는 없고 욕창 등 처치의 위험성,복잡성 여부, 환자의 상태, 간호사의 경력연수 등 상황을 종합적으로 판단하여야 한다며 급여환수 및 과징금 부과처분을 취소하는 판결을 하였습니다.

병원 업무정지 과징금 행정심판 중앙행정사(국번없이 ☎1811-1837)

 

4. 부당청구의 증명책임 소재

이와 관련 대법원은 국민건강보험공단이 요양기관에 대해 요양급여 비용을 지급한 이후 요양기관이 속임수 기타 부당한 방법으로   요양급여를 지급받았음을 이유로 국민건강보험법 57조의 규정에 의해 급여비용의 전부 또는 일부를 환수하는 경우에는 공단이 요양기관이 부당한 방법으로 요양급여비용을 지급받았다는 점을 증명할 책임이 있다고 판결한 바 있습니다.(대판 2008두6981)

5. 환수처분의 범위

많은 의료인들이 부당청구 환수에 대해 환수처분이 되더라도 해당 의료기관에서 실제 진료하면서 소요된 비용(진단비용, 약재 등)은 해당의료기관이 부당이득한 것이 아니므로 환수처분에서 공제되어야한다는 주장을 많이 펴고 있습니다.

그러나 법원에서는 일관되게 국민건강보험법상 속임수 기타 부당한 방법에 의한 급여청구 환수처분은 해당 의료기관이 실제로 얻은 이익의 여부나 많고 적음을 전혀 고려하지 않고 부당하게 지급된 요양급여비용 전액을 환수처분 범위로 판결하고 있습니다.

 

병원 등 의료기관의 경우 부당청구와 관련한 행정처분에 대해 이의가 있을 경우 행정쟁송절차에 따라 다투기가 쉽지 않습니다.

의료기관 허가권, 요양급여 판정 및 지급과 조사권한 등 막강한 권한을 가진 보건복지부와 국민건강보험공단의 적발과 행정처분에  대해  행정쟁송절차를 통해 정면으로 불복하고 법리와 증거로 반박하기가 쉽지 않습니다.

억울한 행정처분을 당하고도 더 큰 괴씸죄에 걸려 병원을 문닫는 것은 아닌가 두려움과 함께 행정심판 등 쟁송절차가 낯설고 두려워 대응하기를 포기하는 경우도 많은 것으로 보입니다.

전문가와 함께 할 경우 도움이 될 수 있습니다. 잘못되고 위법한 증거과 상황을 두고도 제대로 대응하지 못해 피해가 커지는 경우도 있습니다.

중앙행정사는 전화(국번없이 ☎1811-1837)나 방문상담(서울 강남역 5번출구 현대기림오피스텔 310호)을 환영합니다.

아래 이미지를 누르시면 카카오톡 오픈채팅을 통해 실시간 상담이 가능합니다.

 

아래 이미지를 누르시면 중앙행정사 홈페이지로 가셔서 다른 정보를 보실 수 있습니다.