최근 상담과 업무의뢰 건을 보면 부당청구 관련 건이 많은 것 같습니다.
실제로 건강보험심사평가원의 정기 및 수시심사와 현지실사 등이 늘어나면서 부당청구 적발도 증가하고 있습니다.
지난번 평촌 어느 병원장님께서 상담하신 건이 의료수가 차등제(의료인 등급이 G3인데 높은 수가인 G2등급 진료급여 청구) 위반관련 건이었는데 최근 이러한 부당청구 적발이 많은 것 같습니다.
비급여 진료대상에 대한 급여청구, 본인 부담금 과다징수 등 여러가지 형태의 부당청구 형태가 적발되고 있습니다.
이경우 사무장 병원 등의 고의적인 진료비 부당청구 사례도 있을 것이나 일선 병원과 의원 직원의 단순한 착오나 오기, 사소한 실수로 인한 부당청구 적발도 많은 것으로 나타나고 있습니다.
실제로 건강보험심사평가원이 진료비 심사결과에 불복하는 의료기관이 이의신청을 제기하여 처리한 건수 (전년 누적처리 포함)가 2016년말 기준 연 96만 5,385건에 달합니다.
이중 52%인 50만 3000건의 이의신청이 이유가 있어 의료기관의 주장이 인정되었습니다.
이를 보면 심사평가원의 진료비 심사결과가 잘못된 경우가 적지 않으며 보험재정 유지관리를 내세워 의료기관의 진료비 청구를 일단 삭감하고 보는 적발위주 심사도 상당함을 보여주고 있습니다.
심사평가원 심사결과에 불복해 병원과 의원 등 의료기관이 법원에 소송을 제기한 건수도 지난 2013-2017.6간 총 54건이나 되었습니다.
이중 절반이 넘는 34건에 대해 법원이 의료기관의 주장을 받아들이고 심사평가원 심사결과에 문제가 있다는 판결을 했습니다.
심사평가원이 병원과 의원의 진료비 청구에 대해 무리한 감축 및 지적위주 심사를 하고 있는 측면이 있음을 시사해주고 있습니다.
특히 건강보험 심사평가원이나 보건 복지부 등이 이러한 진료비 부당청구를 이유로 의료기관에 대한 현장실사나 기획조사를 나와서 부당청구를 지적할 경우에는 단순한 부당청구액 환수에 그치지 않습니다.
의료법이나 건강보험법 위반으로 해당 병원과 의원에 대해 업무정지나 과징금을 부과하고 심지어는 벌금까지 부과하는 경우도 자주 있습니다.
병원과 의원으로서는 사활문제로까지 연결되는 경우도 적지 않습니다.
다른 경쟁 병원이 많은 가운데 지역에서 단골주민을 대상으로 병원을 운영하다 부당청구로 업무정지 처분을 받게되면 업무정지기간의 장단을 떠나 병원의 명예와 경쟁력에 큰 부담을 줄 수 있습니다.
건강보험심사평가원이나 복지부의 진료비 부당청구 여부 심사는 보험 재정과 국민의 부담경감을 위해 없어서는 안될 것입니다.
그러나 사전안내나 지도를 통한 진료비 청구 오류 시정에 중점을 두고 상습적이고 악의적인 의료기관에 대해서만 조사를 강화할 필요가 있어 보입니다.
현재와 같이 조사대상 병원과 의원이 대부분 고의로 부당청구한다는 전제하에 범죄인 다루듯 하는 조사나 수시기관식 적발방식에 비중을 두는 것은 문제가 있습니다.
이러한 상황에서 병원과 의원의 이유있는 권리나 주장을 지원해주는 시스템이 미흡할 경우 공공진료를 담당하는 병원과 의료기관이 의료진료보다는 감사적발 회피에 더 중점을 두는 등 환자에 대한 적극적이 진료의지를 더 약화될 수 있어 부정적인 파급영향이 있을 수 있습니다.
이는 헌법과 형법에 규정된 범죄피의자라 할지라도 재판을 통해 유죄가 확정될 때까지는 무죄로 인정하라는 무죄추정원칙에도 어긋나는 일입니다.
이러한 심사평가원이나 복지부의 감사 적발은 잘못이 제대로 가려지지 않은 상태에서 엄청난 규모의 부당 청구 진료액 환수에다 심지어 병원의 업무정지까지 이어질 경우 병원 고용인력이나 입원 환자 및 이용주민에 대해 큰 부담을 초래할 수 있습니다.
형사절차법 격언에 100명의 범인을 놓치더라도 한명의 억울한 범죄인을 만들지 않아야한다는 말이 있습니다.
이러한 억울한 피해자를 만들지 않기 위해서는 투명한 진료비 청구 및 집행이 될 수 있는 시스템 구축과 함께 병원과 의원 인력의 당사자가 억울한 피해를 입지 않도록 주의와 치밀한 대응의지가 필요합니다.
행정절차법, 형사절차법에 억울한 피해를 막기 위해 혹은 억울한 피해를 입었을 때 이를 최소화하고 구제받기 위해서는 불고불리의 원칙을 잘 알아야합니다.
스스로 주장하지 않은 법리와 증거에 대해서는 분쟁해결 담당기관이 심리하지 않습니다.
행정기관이 알아서 해주지 않는다는 의미입니다. 자신의 권익은 자신이 지켜야 합니다.
억울한 점이나 제도개선이 필요한 점이 있으면 그것을 논리와 증거를 가지고 주장해야한 자신의 권익을 확보할 수 있습니다.
억울한 감사나 지적으로 피해를 보지 않기 위해서는 정기감사를 받거나, 민원인의 제보나 파파라치 등의 신고로 수시감사를 받게 되었을 경우 감사를 받기전, 혹은 감사를 받고 난 직후 비교적 초기단계에 치밀한 대응이 필요합니다.
감사 및 적발 절차에 위법은 없는지, 단순한 실수나 사소한 잘못임에도 고의를 인정하는 적발서류에 사인을 요구받은 것은 아닌지 면밀히 살펴보아야 합니다.
병원의원 업무정지 과징금 행정심판 중앙행정사(☎1811-1837)
진료비 부당청구를 적발하는 근거규정은 국민건강보험법 제98조 제1항 제1호, 속임수나 그밖의 부정한 방법으로 요양급여비용을 부담하게 한 경우 등 아주 추상적으로 되어 있습니다.
실제 병원과 의원의 진료비 청구행위가 이에 정확하게 해당하는지 여부를 판단하는 등 법을 해석하고 적용하는 초기단계 대응에서 전문가와 협의할 경우 억울한 처분을 취소하거나 피해를 최소화하는데 도움이 될 수 있습니다.
병원 진료비 감사 적발이후 의료기관 업무정지, 의료인 자격정지 등 행정기관의 처벌 절차와 함께 사법당국 고발에 따른 경찰 및 검찰의 조사, 벌금 등 형사처벌 절차와 함께 진행됩니다.
양 절차는 서로 독립적인 절차이면서도 일정한 범위에서 상호간에 영향을 미치므로 주도 면밀하게 대응해야 자신의 권익을 보호하고 억울한 피해를 줄일 수 있습니다.
중앙행정사는 병원과 의원 등 의료기관에 대한 억울하고 위법 부당한 행정처분에 대한 의견제출, 이의신청, 행정심판 등 불복절차를 대응하는데 효율적으로 임할 수 있도록 도울 수 있습니다.
특히 초기단계부터 함께 할 경우 큰 도움이 될 수 있습니다.
매일 병원의원에 대한 감사와 적발 및 처분을 전문적으로 하는 행정기관과
환자진료에만 특화된 병원의 행정 및 형사처벌 절차 대응에서는 대응능력에서 차이가 있을 수 밖에 없습니다.
중앙행정사는 민원인이 우리의 법과 행정시스템이 보호하는 최고 수준의 권익을 유지 확보할 수있도록 억울한 행정처분에 의한 피해를 당하지 않도록 정성을 다해 돕습니다.
참고하시도록 두가지 서류의 양식을 첨부해놓습니다.
중앙행정사는 여러분의 전화문의(전국 지역번호 없이 1811-1837)와 방문상담(서울 강남역 5번출구 현대기림오피스텔 310호)을 환영합니다.
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