병원요양급여 부당청구 업무정지구제 행정심판 서초구행정사

 
최근 건강보험 급여 부당청구 방지를 위해 병원, 의원, 요양원 등 의료기관에  대한 건강보험공단 심사평가원과 보건복지부의 점검과 현장실사가 늘어나면서 이에 대해 고민과 억울함을 토로하는 의료관계자들의 상담을 많이 받습니다. 

점검을 나오면 고의성이 없는 과실이나 착오로 인한 경우에도 부당청구를 이유로 한 요양기관 지정 취소, 업무정지 등 강도높은 처분으로 이어지는 경우가 대부분임에 따라 수사기관식 과잉점검이라는 비난고 원망도 나오고 있습니다.  

제가 인터넷 뉴스를 보았더니 이런 기사가 눈에 보입니다.   제가 요새 상담으로 접하는 의료기관 현실이 이해가 됩니다.

건강보험 요양기관 현지조사 실시현황(2013-2017.6)

 

이 기사를 보면 사전 모니터링을 통해 부당청구 의심이 높은 기관에 대해 현지실사가  이루어진다는 점에서 부당청구가  증가하고 있는 것으로 해석할 수 있는  측면도 있으나 

건강보헙법상 부당청구의 개념이 "거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 시설 급여비용을 청구한 경우" (건강보험법 57조, 99조, 115조)라는 불확정적, 추상적 개념으로 되어 있고

의료기관에 대한 생살여탈 권한을 지닌 보건 복지부와 건강 보험공단의 점검과 지적에 대해 치밀하게 대응하기 어려워
대부분 점검 지적사항에 대한 자인서에 싸인을 하고 마는데 기인하는 경우도 많은 것 같습니다.

 

 

 

상습적으로 거짓 속임수를 이용한 부당청구를 통해 국민건강보험재정을 축내는 잘못된 의료행위는 근절해야겠지만 보험급여와 관련 너무 복잡하고 비현실적인 기준과 규정, 그리고 착오나 과실에 의해 단순한 청구잘못을 저질렀을 때마저 병원의 업무를 정지시키나 과중한 벌을 부과하는 경우가 적지 않은 것 같습니다.

국민건강 보험자산 편취를 위한 의도적인 부당급여 청구도 있을 것이나 사무직원 등의 고의성이 없는 단순한
실수나 과실에 의한 경우임에도 불구하고 의료기관 허가 및 보험급여 심사 등 강력한 권한을 가진 점검기관에
대해 치밀하게 대응할 엄두를 내지 못하고  지적사항과 제재 등 처분에 대해 이를 감수하고 마는 경우가
적지 않은 것 같습니다.

특히 이러한 감사와 적발 확대에 따라 의료기관들이 이러한 지적위주 감사방식 대응을 위해 본연의 업무인 의료진료 내실화보다 감사행정 대응 전문성 제고에 집중하도록 유도하는 것이 아닌가 하는 생각도 듭니다.

행정적 실수나 과실이 있는 경우 1-2차 사전지도, 시정요청 등에 의해 해결하고 상습적이고 악의적인 부당청구에 대해서만 적발, 제재하는 방식으로 개선하여 병원이나 의원들이    본연의 업무인 의료 서비스의 전문화에 더 집중하도록 유도하는 방안을 검토하는 것이 바람직하지 않을까 생각해봅니다.

현재로서는 의료기관 스스로 억울한 피해를 줄이기 위해 헌법과 법률이 보장한 국민 권익보호시스템에 따라 건강보험
급여심사기관의 현장감사 및 지적에 대해 적발 방식, 내용,  결과 측면에서 적법 타당한지 여부를 면밀히 판단, 검토하여
대응하는 것이 최선일 수 밖에 없읍니다.

 

 

 

병원과 의원의 감사 및 지적 대응과정에서 전문가와 함께   할 경우 도움이 될 수 있습니다.

 

 

이러한 무분별한 현지조사와 부당청구 지적후 구제를 위한  행정심판은 양보하기 어려운 싸움이 되는 경우가 많습니다.

법령과 판례를 고려한 정치한 법리와 증거확보를 위한 치열한 노력이 필요합니다.

그럼에도 불구하고 일선 병원이나 의원에서는 정작 치밀하게 응해야할 현지조사에서 별다른 대책도 없이 임하고 자신의 잘못을 스스로 자인하는 확인서에 싸인하라고 하면 그냥 싸인하고 마는 경우가 많습니다.

대응방법을 잘 몰라서 아니면 괴씸죄로 더 큰 벌을 받을까봐 걱정되어 그런 것 같습니다만 실제 상황에서는 그렇게 자신을 스스로 불리하게 만드는 증거에 싸인을 하고나면 나중에 행정심판에서 다투기가 쉽지 않은 경우가 많습니다

잘못된 행정처분을 분별 해내고 행정심판을 통한 구제를 받는데 전문가와 함께 할 경우 도움이 되는 경우가 많습니다.

중앙행정사(국번없이 전국 1811-1837)는 억울하거나 잘못된 행정처분으로 고민하는 의료기관을 도울 수 있습니다.

 

 

억울한 병원 의원 요양기관지정 취소 업무정지 구제 행정심판 전문 중앙행정사(국번없이 전국 1811-1837)

이번 행정심판 사례 요지 및 의미

OO군에서 비영리법인 형태로 OO노인전문 요양권을 운영중인 청구인은 2014.3.17-20간 국민건강보험공단과 복지부의 합동 현지조사를 받은 이후 2014.6.12 피청구인으로부터 인력배치기준 등을 위반하여 장기요양급여비용을 부당 청구(급여비용 총액 34억 2788만원 부당청구액 1억 2879만원, 부당비율 3.75%) 했다며 법상 거짓이나 그밖의 부정한 방법으로   시설 급여비용을 청구한 경우에 해당한다는 사유로 장기 요양기관 지정 취소처분을 받았습니다.

청구인은  폐쇄명령의 효과를 갖는 이 처분이 지나치게 과잉수단을 동원하여 비례의 원칙에 위반함으로써, 행정기관의  재량권 한계를 벗어나 위법함을 들어 행정심판을 청구, 대응한 결과 요양기관 지정 취소에서 업무정지로 완회되었고,

100여명에 달하는 입소노인들의 전원이 쉽지 않고 이 요양기관이 지역사회에 기여하고 있는 점  등을 고려할 때 이사건 처분으로 달성하고자 하는 의료질서 유지 등 공익보다 청구인이 입게될 피해가 더 큰 점을 집중부각하여

행정심판위원회에서 장기요양기관 지정취소처분을 업무정지 60일에 갈음하는 과징금으로 변경하는 청구 일부인용 재결을 이끌어냈습니다.

중앙행정사는 의료기관, 폐기물처리업 등 의료 환경분야 행정처분에 대한 억울한 피해 구제를 위한 이의신청, 행정심판을 돕습니다. 

행정고충민원에 대한 전화문의(전국 국번없이 1811-1837)나 방문상담(서울 강남역 5번출구 현대기림빌딩 310호)을 환영합니다.

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영업정지 과징금 등 행정심판, 이의신청, 토지보상, 환경 의료 분쟁조정 신청 등 전문 중앙행정사입니다.