요양기관 업무정지처분 등 취소청구 청구 인용사례 검토

 

 

중앙행정사(대표번호 1811-1837)는 행정기관의 잘못된 처분으로 인한 권익침해 구제를 위한 이의신청, 행정심판 등 민원 행정사류 작성 및 제출을 대행해드립니다.

 

보건복지부 및 국민건강보험 등의 병원, 의원, 한의원, 약국의 건강보험법관련 요양급여 부당청구 주장관련 조사, 적발 , 급여비용 환수처분, 요양기관 업무정지, 의료인 및 약사 자격정지 등 관련 억울한 피해구제를 위한 행정문서 작성을 돕습니다.

 

 

1. 사건개요 및 주문

 

  청구인이 ○○시 ○○구 ○○로 ○○번지에서 ‘○○약국’을 운영하면서 약사의 국민건강보험법령 등을 위반하여 요양급여비용을 부당하게 청구하였다는 이유로 피청구인이 2012. 1. 10. 청구인에게 총부당금액을 2,771만 5,350원으로 확정 통보하는 한편 72일(2012. 2. 20. - 2012. 5. 1.)의 요양기관 업무정지처분을 하였다.

주문

1. 이 사건 심판청구 중 부당금액 확정통보 취소청구를 각하한다.

2. 피청구인이 2012. 1. 10. 청구인에게 한 72일(2012. 2. 20. - 2012. 5. 1.)의 요양기관 업무정지처분을 취소한다. 

 

 

2. 청구인 주장

 

 청구인이 임의대체 조제로 적발된 것들 중 프로스카정을 파나드정으로, 플라빅스정을 프라빅정으로, 리피토정을 아토스틴정으로 각각 대체조제한 3건은 임의대체가 아니라 의사가 처방한 대조(오리지날)약을 그 생물학적 동등성이 인정되는 의약품으로 대체조제한 것이므로

해당 요양급여비용 중 부당청구에 해당되는 금액은 대체조제약값을 초과하여 청구한 금액 즉, 대조약값과 대체조제약값의 차액이 되어야 함에도 불구하고

피청구인이 해당 요양급여비용 청구금액 전체를 부당금액으로 산출하고 이에 근거하여 부당이득 환수금액 및 업무정지일수를 산정한 이 사건 처분은 위법·부당하다.

 

3. 피청구인 주장

  청구인은 프로스카정을 파나드정으로, 플라빅스정을 프라빅정으로, 리피토정을 아토스틴정으로 대체조제한 것은 각각 대조약을 생물학적 동등성이 인정되는 의약품으로 대체조제한 것이므로 약가 전액을 부당금액으로 보는 것은 부당하다고 주장하나,

위 프로스카정, 플라빅스정, 리피토정은 식품의약품안전청장이 공고한 대조약 및 생동성 인정품목을 참고하여 건강보험심사평가원이 공고한 ‘저가약 대체조제 인센티브 지급대상 의약품목’에 조사대상 기간 중 대조약으로 등재된 사실이 없어 이들에 대하여 약가전액을 부당금액으로 산정한 것은 정당하다.

 

 

4. 인정사실

  청구인과 피청구인이 각각 제출한 요양기관현황, 처분서, 민원회신 등에 따르면 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다.

  가. 청구인은 약사로서 2005. 2. 4. 약국을 개설하여 이 사건 처분당시 ○○시 ○○구 ○○로 ○○에서 ‘○○약국’을 운영하였다.

  나. 피청구인은 2010. 11. 19.부터 같은 해 11. 20.까지 2일간 청구인의 2009년 10월부터 2010년 9월까지의 요양·의료급여 전반에 대한 현지조사를 한 다음, 청구인이 다음과 같이 요양급여비용을 부당청구하였다고 판단하였다.

- 다  음 -

    1) 처방의사의 사전 동의 없이 처방전에 기재된 의약품과 성분·함량·제형은 같으나 생물학적 동등성이 없는 다른 의약품 즉, 리피토정10mg을 아토스틴정으로, 플라빅스정75mg을 프라빅정으로, 프로스카정을 파나드정으로, 로자탐정50mg을 로잘정50mg, 앤세이드정을 휴온스탈니플루메이트정으로 각각 대체조제하고 실제 조제한 약과 다르게 처방전에 기재된 고가의 약으로 청구(부당금액 : 청구금액 전액인 13,037,669원)

    2) 처방전에 기재된 의약품(아트로바정20mg 외 22종의 약)을 식품의약품안전청장이 생물학적 동등성이 있다고 인정한 품목으로 대체조제한 후 그 내용을 처방의사에게 통보하지 아니하고 실제 조제한 약과 다르게 처방전에 기재된 고가의 약으로 요양급여비용 청구(부당금액 : 청구금액에서 대체조제한 약가를 뺀 8,029,052원)

    3) 의약품은 구입자료를 근거로 하여 실구입 가격을 산정하여야 하나, 개인과의 무자료 거래로 구입사실을 입증할 수 없는 의약품(레보팜정)을 청구(부당금액 6,708,768원)

  다. 이에 피청구인은 2012. 1. 10. 청구인에게 국민건강보험 관계법령을 위반하여 요양급여비용을 부당하게 청구하였다는 이유로 요양기관 업무정지 72일(2012. 2. 20.∼2012. 5. 1.)의 처분을 하였는바, 그 산출내역은 다음과 같다.

- 다   음 -

조사대상기간 심사결정 요양급여비용 총액 (2009.10.-2010.9. 12개월)	총부당금액	월평균 부당금액	부당 비율	업무정지 기간
327,947,300원	27,715,350원	2,309,612원	8.45%	72일

 

  라. 식품의약품안전청장이 2011. 6. 20. 청구인에게 한 민원회신에 의하면, 청구인이 질의한 약품 중 파나드정은 2005. 5. 17. 프로스카정을 대조약으로 하여, 프라빅정은 2007. 3. 6. 플라빅스정75mg을 대조약으로 하여, 아토스틴정은 2008. 9. 5. 리피토정10mg을 대조약으로 하여 각각 생물학적 동등성이 있다고 인정한 약품이고,

약사법 제27조제2항에 의하여 식품의약품안전청장이 생물학적 동등성이 있다고 인정한 품목은 처방의사의 사전 동의 없이 대체조제가 가능하다는 취지로 기재되어 있다.

  마. 우리 위원회가 식품의약품안전청 인터넷홈페이지를 통해 이 사건 요양급여 조사대상 기간 중에 식품의약품안전청장이 「약사법」 제27조 등에 따라 공고한 ‘생물학적 동등성 인정품목’과 ‘대조약’을 확인한 바에 따르면,

다음과 같이 파나드정, 프라빅정, 아토스틴정이 생물학적 동등성 인정품목으로 공고된 사실이 있고 이들 약품과 해당 대조약간에 성분·함량 및 제형이 같은 것으로 확인된다.

- 다   음 -

대조약 (최초공고일)	대체조제약 (최초공고일)	성분	함량	제형
프로스카정 (2002. 11. 22.)	파나드정 (2005. 5. 17.)	피나스테르드	5mg	(필름코팅)정제
플라빅스정75mg (2002. 11. 22.)	프라빅정 (2007. 3. 6.)	황산수소클로피도그렐	75mg	(필름코팅)정제
리피토정10mg (2002. 11. 22.)	아토스틴정 (2008. 9. 5.)	(무수)아토르비스타틴칼슘	10mg	(필름코팅)정제

 

 

5. 심판청구의 적법 여부 및 위법 부당 여부

가. 관계법령의 내용

(1). 이 사건 총부당금액 확정통보에 대한 심판청구의 적법 여부

  구「국민건강보험법」 제52조제1항에 따르면, 국민건강보험공단은 사위 기타 부당한 방법으로 보험급여를 받은 자 또는 보험급여비용을 받은 요양기관에 대하여 그 급여 또는 급여비용에 상당하는 금액의 전부 또는 일부를 징수한다고 규정하고 있다.

한편, 「행정심판법」 제2조제1호, 제3조제1항에 의하면 행정청의 ‘처분’에 대하여 행정심판을 제기할 수 있으며, ‘처분’이라 함은 ‘행정청이 행하는 구체적 사실에 관한 법집행으로서의 공권력의 행사 또는 그 거부와 이에 준하는 행정작용’을 말한다고 되어 있는바,

여기에서 말하는 ‘처분’은 행정청의 공법상의 행위로서 특정 사항에 대하여 법규에 의한 권리의 설정 또는 의무의 부담을 명하거나 기타 법률상의 효과를 직접 발생케 하는 등 국민의 구체적인 권리·의무에 직접 관계가 있는 행위를 말한다(대법원 2008.5.15. 선고 2008두2583 판결). 

(2). 이 사건 업무정지처분의 위법·부당 여부

  구「국민건강보험법」 제85조, 같은 법 시행령 제61조 및 별표5에 의하면,

요양기관이 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험자·가입자 및 피부양자에게 요양급여비용을 부담하게 한 사실이 있고, 부당한 방법으로 부담하게 한 요양급여비용의 월평균 금액과 그 부당비율이 각각 80만원 이상 320만원 미만, 4% 이상 5% 미만에 해당할 경우 보건복지부장관은 당해 요양기관에 대하여 60일간의 업무정지를 명하되

그 부당비율이 5% 이상인 경우에는 초과 1%(소숫점 이하는 1%로 봄)마다 업무정지기간을 3일씩 가산할 수 있다고 되어 있다.

  한편, 「약사법」 제27조에 따르면, 약사는 의사 또는 치과의사가 처방전에 적은 의약품을 성분·함량 및 제형이 같은 다른 의약품으로 대체하여 조제하려는 경우에는 미리 그 처방전을 발행한 의사 또는 치과의사의 동의를 받아야 하나,

식품의약품안전청장이 생물학적 동등성이 있다고 인정한 품목(생체를 이용한 시험을 할 필요가 없거나 할 수 없어서 생체를 이용하지 아니하는 시험을 통하여 생물학적 동등성을 입증한 의약품을 포함한다)으로 대체하여 조제하는 경우에는 그 처방전을 발행한 의사 또는 치과의사의 사전 동의 없이 사후통보로 대체조제를 할 수 있다.

 

나. 판단

(1). 이 사건 총부당금액 확정통보에 대한 심판청구의 적법 여부

  위 관계법령에 따르면, 부당이득금의 징수는 피청구인이 아니라 국민건강보험공단이 하도록 되어 있어 청구인이 국민건강보험공단을 상대로 국민건강보험공단의 부당이득금 환수처분에 대하여 다툴 수 있음은 별론으로 하고,

피청구인이 청구인에게 국민건강보험공단의 부당이득금 징수예정액을 통보한 것은 새로운 권리의 설정 또는 의무의 부담을 명하거나 기타 법률상의 효과를 직접 발생케 하는 등 국민의 구체적인 권리·의무에 직접 관계가 있는 행위에 해당한다 할 수 없으므로

이 사건 총부당금액 확정통보에 대하여 제기한 청구인의 심판청구는 행정심판의 대상이 아닌 것을 대상으로 한 부적법한 청구이다.

(2). 이 사건 업무정지처분의 위법·부당 여부

  위 인정사실에 따르면, 피청구인은 청구인이 의사의 처방약이 아닌 다른 약으로 대체조제하고 국민건강보험공단에는 의사가 처방한 약으로 약제비를 과다 청구한 사례들을 적발한 다음, 식품의약품안전청장이 생물학적 동등성이 있다고 인정한 품목으로 대체한 경우에는 청구한 약제비에서 실제 조제한 약가를 초과하는 금액을, 그 외의 대체조제에 대해서는 청구금액 전체를 각각 부당청구금액으로 잡고 이를 기준으로 업무정지기간을 산정하여 이 사건 처분을 하였다.

  그런데, 피청구인이 청구금액 전체를 부당청구금액으로 잡은 사례들 중 아토스틴정, 프라빅정, 파나드정 이 세 가지 약품은 식품의약품안전청이 민원회신한 내용과 식품의약품안전청장이 공고한 대조약 및 생물학적 동등성 인정품목에 등재되어 있는 사실로 미루어 볼 때, 의사가 처방한 프로스카정, 플라빅스정75mg, 리피토정10mg을 각각 대조약으로 하여 생물학적 동등성이 있다고 인정한 약품으로 인정되는바,

위 피청구인의 처분근거에 따른다면 이들에 대한 대체조제는 청구한 약제비에서 실제 조제한 약가를 초과하는 금액이 부당청구금액이 되어야 함에도, 피청구인은 위 세 가지 약품을 생물학적 동등성 인정품목이 아니라고 보고 해당 청구금액 전체를 부당청구금액으로 잡아 이에 따라 업무정지기간을 산정한 것은 사실관계를 오인한 잘못된 결정이라 할 것이고,

한편 피청구인은 생물학적 동등성 인정품목 여부의 판단자료로 건강보험심사평가원의 ‘저가약 대체조제 인센티브 지급대상 의약품목 공고’를 제시하고 있으나

이 공고는 저가약 대체조제를 장려하기 위한 목적으로 시행되는 것으로서 이 사건 처분의 근거자료로 삼을 것은 아니라 할 것이므로 이에 대한 피청구인의 주장은 이유 없다.

  따라서, 피청구인이 위와 같은 사정을 감안하여 아토스틴정, 프라빅정, 파나드정의 대체조제에 상당하는 부당청구금액을 경정하고 그에 따라 업무정지기간을 재산정하여 다시 처분할 수 있음은 별론으로 하고, 피청구인의 이 사건 처분은 위법 또는 부당하다 할 것이다.

 

중앙행정사(대표번호 1811-1837)는 행정기관의 잘못된 처분으로 인한 권익침해 구제를 위한 이의신청, 행정심판 등 민원 행정사류 작성 및 제출을 대행해드립니다.

 

보건복지부 및 국민건강보험 등의 병원, 의원, 한의원, 약국의 건강보험법관련 요양급여 부당청구 주장관련 조사, 적발 , 급여비용 환수처분, 요양기관 업무정지, 의료인 및 약사 자격정지 등 관련 억울한 피해구제를 위한 행정문서 작성을 돕습니다.

 

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